כאב גב תחתון - קצת אחרת

כאבי גב תחתון – קצת אחרת

בפוסט צנוע זה אני מבקש להציע גישה מעט שונה מהמקובל באשר לסיבות (אטיולוגיה) לכאבי גב תחתון ובעקבות כך גם לגישה הטיפולית.
מה שאני מציע פה הצגתי כבר בספר שכתבתי וכן בקורסים שאני מעביר והוא התפתח בשנים רבות מאוד של פיתוח שמבוסס על ניסיון קליני המשולב בניסיון בלתי פוסק לנסות ולהבין את הבעיה ששמה כאב גב תחתון.
המבחן להתקבלותה של הגישה מבוסס על שלשה פרמטרים: 1. הבנת ההיגיון האנטומי הביומכאני והפתולוגי שלה. 2. שינוי אובייקטיבי במצב המטופל – יפורט בהמשך. 3. שינוי סובייקטיבי במצב המטופל. כל אלה בעקבות טיפול המבוסס עקרונות הגישה.
לפני כן יש לטפל בכמה מוסכמות עתיקות יומין :
1. שינויים "ניווניים"בעמוד שדרה.
במהלך החיים ישנם נזקים מצטברים במרכיבים שונים של עמוד השדרה. בלטי דיסק, פריצות דיסק, ניוון של הדיסק, Spinal stenosis , Spondilolysis/lysthesis , שינויים במפרקים וכו'.
מהו הקשר בין כל אחד מהשינויים האלה לכאבי גב ? אנחנו יודעים שברוב המקרים אין קשר מסוג One cause – one effect ויש לכך שתי הוכחות ברורות: אחת: המספר העצום של מחקרים בהם בדקו אוכלוסיות מתנדבים אסימפטומטיות ומצאו אצלם שינויים כאלה. שתיים: אנחנו יודעים מניסיון וממחקרים שאצל רוב האנשים שחוו כאבי גב, הם חלפו מעליהם או בעזרת טיפול. גם ללא צילום חוזר ברור שהשינויים בעמוד השדרה לא נעלמו. ובכל זאת, האם השינויים האלה, כל אחד לחוד, וכל צרוף שלהם הם חסרי משמעות? ברור שלא.
מתי עם כן הם גורמים לכאבי גב ומתי לא וכיצד להתייחס אליהם.
ישנם שני גורמים עיקריים שמשפיעים על כך ולשניהם יש התייחסות מיוחדת בפוסטים נפרדים: א. גורם השרשור. לאמור, בהינתן צירוף מסוים של מספר שינויים, נוצרת הצטברות של גורמים למסה קריטית שיוצרת כאב או/ו הפרעה בתפקוד. אין זה רק עניין של כמות אלא, לא פחות, עניין של צירוף גורמים ספציפי שעלול להיות משמעותי יותר מצירוף שונה.
ב . יכולת הסתגלות, אדפטציה. הגוף שלנו מסוגל להכיל כמות גדולה של שינויים מבלי שהדבר יבוא לידי ביטוי על ידי כך שהוא מתאים עצמו לשינוי כך שימשיך לתפקד באופן תקין וללא כאב. הכאב או המגבלה התפקודית יופיעו כאשר סך השינויים עובר סף מסוים שמנגנון ההסתגלות כבר לא יכול להתמודד אתו. ישנו גם הבדל בין אדם לאדם ביכולת ההסתגלות.
הטיפול הפיזיותרפי לא יכול לגרום כל שינוי, בוודאי לא לטובה בשינויים הניווניים שנראה בצילום ב CT או בכל בדיקת הדמיה אחרת. כיצד הוא עוזר בכל זאת? בין היתר בכך שהוא מעודד את השינוי האדפטיבי הקיים ממילא. אבל הדרך העיקרית שטיפול פיזיותרפיה יכול להקל או לגרום להיעלמות הסימפטומים היא בטיפול ב שרירים שהם רקמה הניתנת לשינוי על ידי, הארכה, חיזוק, לימוד פונקציונאלי ועוד. על כך, ובמיוחד בהקשר של כאבי גב תחתון בהמשך.

2. כאבי גב נגרמים מישיבה לא " נכונה ". אין דבר כזה בהגדרה " ישיבה לא נכונה ". אנחנו חייבים לשנות תנוחה כל הזמן. כאבים עלולים להגרם מכך שאנחנו לא משנים תנוחה אבל לא מכך שהתנוחה "לא נכונה".
3. " עמוד השדרה נוצר במקור להליכה על ארבע והמעבר להליכה על שתיים היא אחד הגורמים לשכיחות כאבי הגב ". האגן ועמוד השדרה מותאמים בצורה מושלמת להליכה ולא פחות מזה לריצה על שתיים. מכיוון שכנראה לאף אחד אין תוכנית לעבור להליכה על ארבע בגלל כאבי גב חבל לבזבז זמן על הטיעון המופרך הזה. כדאי אולי רק לציין בהזדמנות זו שברוב המקרים כאבי הגב הם ממקור שרירי ולא מעמוד השדרה עובדה שמוציאה את העוקץ מהטענה הזו.
4. " שכיחותם הרבה של כאבי הגב נובעת מכך שהוא נושא את כל משקל הגוף " באמת? איך הוא יכול לשאת את כל משקל הגוף כאשר מתחתיו ישנם האגן והרגליים. מי שנושא את כל משקל הגוף הן כפות הרגליים על עצמותיהן הקטנות. פלא ביומכני כשלעצמו.

5. " כאבי הגב נגרמים לנו בגלל שאנחנו מתכופפים לא נכון / מרימים לא נכון " – מחק את המיותר ( שניהם מיותרים). כאשר השרירים ( בטן, גב ואחרים) עובדים כהלכה, בתיאום ובסדר הנכון וכאשר אנחנו לא מנסים להרים מטען שהוא למעלה מכוחותינו . לא יגרם שום נזק.

*כוכבית גדולה לגבי חמשת ההערות שלמעלה. אלה הערות עקרוניות שבאות להבהיר את התמונה בהקשר של כאבי הגב. יש לקחת בחשבון שלכל כלל יש יוצא מן הכלל וכן שהנושא מורכב יותר מאשר 5 הערות קצרות.
אחרי שאמרנו את מה שאמרנו נוכל להתרכז מהן באמת הסיבות ( העיקריות ) לכאבי גב תחתון.
סיכמנו שרוב בעיות הגב התחתון אינן נובעות מעמוד השדרה אלא מהשרירים. זוהי נקודה חשובה ביותר. בהמשך נפרט על איזה שרירים מדובר ומה אנחנו יכולים לעשות בנדון.
עדיין נותרו שני עניינים חשובים לברר:
א. מה עושים כאשר הסיבה היא בכל זאת שינויים ניווניים של עמוד השדרה. התשובה היא ברורה – ניתוח. אין לפיזיותרפיה כלים לטפל בכל רקמה אחרת פרט לשרירים ( ייתכן וגם ב Fascia ) .
ב. מה בקשר לכאב גב מוקרן ? ובכן , כאב גב מוקרן הוא כאב שמוקרן מאזור אחר אל הגב. כאב בעכוז או ברגל או כל השפעה אחרת מרוחקת היא כאב מוקרן מהגב.( או ממקום אחר). הדיון בכאבי גב תחתון אינם כוללים בעיה מסוג זה.

כאבי גב תחתון נגרמים איפה בעיקר מהשרירים. נשאר לברר מאיזה שרירים ולמה ובאיזה נסיבות הם כואבים.
ברוב המקרים, המקור לכאבי גב תחתון הם שרירים הקשורים לתנועות מפרק .... הירך ולא לתנועות עמוד השדרה.
השריר העיקרי המעורב בכאבי הגב התחתון הוא הפסואס ומיד ניגש להוכיח זאת אבל גם יתר השרירים המעורבים בתנועת הירך וכן, גם, לפעמים, שרירי הגב עצמם אבל זה נדיר למדי.
ההוכחה הסופית והברורה לכך היא שטיפול בשרירים אלה הוא האפקטיבי ביותר בטיפול בכאבי גב תחתון לסוגיהם. פוסט זה לא יפרט את דרכי הטיפול. זאת אפשר למצוא בספר אלישע'ס קונספט , בקורס המצולם או ( עדיף) בקורס חי.
כאן נתמקד בהסבר מדוע שרירים בכלל. שרירי הירך בפרט והפסואס בעיקר, אחראים לכאבי גב תחתון.
מדוע כאב גת תחתון כואב בגב התחתון הוא בעיה נירולוגית שאין לה בשלב הזה פתרון. העובדה שברוב המקרים, השרירים המעורבים עצמם, יהיו אלה שרירי הגב או שרירי הירך אינם כואבים במישוש היא חידה שאין לי בשלב זה תשובה לגביה.
כלומר, אנחנו לא לומדים על מעורבות השרירים מתוך כך שהם עצמם רגישים למישוש, או כואבים במתיחה. אלא מן העובדה שמתיחה שלהם במקרים רבים גורמת לכאב בגב התחתון, ושהארכה שלהם גורמת להקלה ואף העלמות של כאבי הגב התחתון.
אנחנו למדים על הקשר של שרירי הירך מתוך כך שאין תנועה של הגב התחתון ללא השתתפות של מפרקי הירך ושרירי הירך.
הדוגמא הבולטת לכך היא שרוב תנועת הכיפוף לפנים תלויה ביכולת ההתארכות של ה Hamstrings ולא תנועה של עמוד השדרה. ולכן, הארכה של שרירי הירך משפרת את טווחי התנועה של הגב התחתון ומפחיתה כאב.
טווחי ירך מלאים , בכל הכיוונים הם תנאי בסיסי לגב תקין ולא כאוב.
השריר המעניין והמשמעותי ביותר לעניין זה של כאבי גב תחתון הוא ה Psoas . מי שיבין את תפקידו של הפסואס במכלול בעיות התפקוד והכאב של הגב התחתון וכיצד לטפל בו יעשה צעד ענק ביכולתו לפתור בעיות אלו.
החיבור של הפסואס לחוליות המותניות ולמפרק הירך משפיע על מספר רב של תנועות ותפקודים וגורם לסימנים אופייניים המתלווים לכאבי גב תחתון ברמות חריפות שונות.
נמנה אותם:
1. מגבלה בכיפוף לאחור ( Lx Extension )
2. מגבלה ובמיוחד כאב בכיפוף לצד אחד.
3. קושי וכאב בקימה מישיבה.
4. List
5. כאב בנשיאת משקל על אחת הרגליים
6. כאב גב חריף עד כדי פגיעה ביכולת להתיישר.
כל אלה, מצביעים ברמה גבוהה של וודאות על כך שהפסואס מקוצר, ובמקרים החריפים יותר הוא במצב של ספזם שרירי ( Crump ), דלקתי וכאוב בעצמו.
לסיכום: שחרור והארכה של שרירי הירך בכלל והפסואס בפרט הם תנאי בסיסי לגב תחתון תקין ולא כואב.