בניגוד לכתף שבה הבעיה העיקרית מוגדרת כשמירת מרווח חופשי לתנועה ללא חיכוך ב GHJ. בגב הבעיה העיקרית לפי הבנתי היא פונקציונלית,לאמור: רוב הבעיות שבאות לידי ביטוי בכאבים ומגבלה בתנועה של הגב התחתון נובעות משיבוש בפונקציה של תנועות הגו שאנו מפרשים לדעתי בטעות כבעיה בגב התחתון. אני מבקש לצורך הבהרת הטענה להפריד בין אזור הכאב שהוא באמת בדרך כלל בגב התחתון לבין הגורמים לכאב שברוב המקרים אינם בגב התחתון. אינני מתעלם מגורמים כמו שינויים ניוונים בעמוד השדרה הלומבלי, בלטי ופריצות דיסק וכו. דברים אלה קיימים וכמובן שיש להם תפקיד בדיספונקציה של הגו שגורמת בסופו של דבר לכאב ולמגבלה ובמקרים מסוימים הם גם הגורם המיידי לכאב ולמגבלה. אבל, להערכתי הם גורם הרביעי בחשיבותו בשרשרת הגורמים לדיספונקציה וכאב לאחר הירך, הגב העליון [יותר מדויק אולי יהיה לדבר על ע"ש גבי] והשרירים המייצבים.נושא היציבות הלומבלית הוטמע להערכתי היטב בקהילת הפיזיותרפיסטים ואין בכוונתי להעלותו כאן פרט לציון העובדה שיש לו חשיבות עליונה בפונקציה תקינה של הגו. באשר לירך ולגב העליון:נסו לדמיין תנועה כלשהי של הגו ללא שיתוף של פרק הירך או עמוד השדרה הגבי. תגלו מהר מאוד שהתנועה תהיה מוגבלת ביותר ויותר מכך: היא תהיה א נורמאלית לחלוטין מבחינה פונקציונאלית ולכן היא תגרום למתח מוגבר וללחץ מוגבר באזורים שונים של ע"ש המותני ובסופו של דבר לכאב. אחרי שהפנמנו שהבעיות בגב לא באות מהגב השלב הבא הוא להפסיק לחלוטין את השימוש המטעה במושגים כמו גב תחתון גב עליון ירך וכו' ולהתייחס לכל המערכת כאל מערכת אחת המורכבת מאלמנטים רבים [רבים עד כדי כך שאין לנו אפשרות אמיתית לשקלל את כולם] ושכולם משתפים פעולה כדי ליצור את התנועה המבוקשת.
לאחר שהפסקנו להשתמש במושגים כמו גב תחתון ירך וגב עליון, נחזור ונשתמש בהם אבל הפעם נעשה זאת לאחר שהפנמנו את העובדה שהם אינם מושגים המייצגים זהות אמיתית ומוגדרת היטב ונעשה זאת מטעמי נוחות וחוסר ברירה בלבד.
פרק הירך והשרירים הפועלים עליו הם עם כן גורם רב חשיבות בפונקציה של הגו וללא טווחים תקינים שלו לא תיתכן פונקציה נורמאלית של הגו בכלל ושל הגב התחתון בפרט. מגבלה בפרק הירך נובעת ברוב המקרים מקיצור של השרירים הפועלים על הירך ובעיקר האדוקטורים האקסטנסורים והפלקסורים. טיפול בגב על כן יתחיל לשיטתי תמיד [כמעט] בשיפור טווחי הירך. תשומת לב מיוחדת יש לתת ל PSOAS. אם פרק הירך והשרירים המפעילים אותו הם הגורם הראשון בחשיבותו בתפקוד הגו הרי שה PSOAS הוא החשוב שבחשובים.גב "תפוס", מגבלה באקסטנציה, קושי בקימה מישיבה כשיש כאבי גב וקושי בהליכה, בכל אלה משחק ה PSOAS תפקיד ראשי וברב המקרים לכל הגורמים האחרים כולל ע"ש מותני תפקיד משני בלבד. אגב, שיטת מקנזי פועלת בעיקר על ה PSOAS וזו לדעתי סוד ההצלחה שלה. התיאוריה שהיא פועלת על הנוזלים בדיסק נראית לי מופרכת לחלוטין.
באשר לע"ש גבי. העיקרון דומה: ללא תנועה חופשית של ע"ש גבי הפונקציה תפגע והעומס על ע"ש מותני יגבר ואתו הכאבים.אבל למגבלה בע"ש יש גם אלמנט ייחודי.הרצף התנועתי לאורך ע"ש ניתן לתיאור כתנועה גלית, כמו תנועה של נחש,צינור גמיש או שוט כלומר תנועה שמתחילה בקצה אחד עוברת כגל עד לקצה השני.הפרעה בנקודה מסוימת לתנועה [ נוקשות מפרקית למשל] תשפיע על כל עמוד השדרה ולכן יש לעבוד על תנועתיות כל עמוד השדרה בכל מצב בו יש פגיעה בחלק כלשהו בעמוד השדרה השלב הבא,על כן, לאחר שיפור תנועות הירך, יהיה מוביליזציות לכל עמוד השדרה, מ C2 ועד L5 .
מעבר לכך העיקרון של עבודה לפי טווחים מתקיים גם כאן.
בדיקה
הבדיקה למטופל עם כאבי גב כמו כל הבדיקות שלי היא פשוטה בהיותה מבוססת כאמור לפחות בהתחלה על בדיקת טווחים.למי שעוד לא הפנים, אני לא מנסה לפחות בשלב זה לאבחן ומה שחשוב לי זה המגבלות בטווח בלבד.
לאחר סקירה מהירה של הגב אני מבקש את המטופל לבצע שש תנועות בסיסיות: כיפוף לפנים, כיפוף לאחור, כיפוף לצדדים ורוטציות. כאמור הטיפול בכל מקרה יתחיל בשיפור טווחי הירך ימשיך במוביליזציות לכל ע"ש ורק אחרי ששני אלה יתרמו את חלקם לשיפור התנועה נראה מה חסר ולפי זה נמשיך.
טכניקות
1. HIP Flex/Abd
בטכניקה זו משלבים את המתיחות לאבדוקציה עם המתיחות לכיפוף הירך: מספר מתיחות לאבדוקציה, עוברים לכיפוף הירך, שוב אבדוקציה וחו"ח הסיבה לשלוב היא שהאבדוקציה משפרת את הכיפוף, הכיפוף את האבדוקציה ושתיהן את תנועות הגו.
מתחילים דווקא באבדוקציה: המטופל שוכב על גבו,המטפל עומד לצידו מקביל למפרק הירך בערך. למפרק ימין: יד שמאל אוחזת באספקט הפנימי של הירך מעט פרוקסימלית לברך, יד ימין אוחזת בעקב, הברך של המטופל מעט כפופה. התנועה הכללית היא לאבדוקציה תוך מתיחת האדוקטורים אבל היא לא מקבילה לקרקע אלא בזוית קלה של כיפוף בירך הנוצרת באופן טבעי בעת המשיכה לאבדוקציה. אין צורך לנסות להכתיב למטופל את זווית הכיפוף אלא להתאים את עצמנו לאנטומיה שלו.
לאחר מספר מתיחות של האדוקטורים נעבור לכיפוף פחות או יותר לפי הטכניקה של מליגן: המטפל עומד כשפניו למטופל. מניח את שוק המטופל על כתפו הימנית. יד שמאל על ירך המטופל יד ימין על החלק הקדמי של השוק מעט דיסטלית לברך. המטפל עומד עם צעד לפנים של רגל שמאל ומכופף את הירך על ידי תנועות הגוף שלו קדימה ואחורה. יש לכוון את ברך המטופל לכתף במעט אבדוקציה וסיבוב חיצוני שוב לפי האנטומיה של כל מטופל [מה שמרגיש הכי חופשי]
לאחר מספר תנועות חוזרים לאבדוקציה ומוצאים להפתעתנו שהטווח גדל בעקבות שיפור הכיפוף,פנומן שכבר ראינו בכתף[gh Flex/Ext ] ונראה בהמשך גם בברך.
2. CxTxLx Longitudinal
ראה כתף
3. שחרור PSOAS
שחרור ה PSOAS יכול להיעשות במספר דרכים אני עושה זאת על ידי שילוב של לחץ מתון על השריר ואחר כך מתיחה.
שלב א: המטופל שוכב על הגב.עם כרית מתחת לברכיים כדי לקבל מעט כיפוף בירך וכך להוריד מעט את המתח על הPSOAS. המטפל עומד כשפניו וגופו למטופל בידיים פתוחות ובציפורניים גזורות. הוא מפעיל לחץ איטי עם קצה האצבעות על בטן המטופל כ 4 ס"מ לטרלית לטבור ומנסה באיטיות לשקוע יותר ויותר עמוק עד שהוא חש ב PSOAS. היכולת לחוש את השריר תלויה גם בניסיונו של המטפל וגם מה שיש בדרך בין אצבעות המטפל לשרי. ברור שככל שהמטופל שמן יותר, או עם בטן נפוחה קשה יותר לחוש בשריר.כמו כן ככל שהשריר רפוי יותר קשה כמובן יותר לחוש בו.בכל מקרה, גם אם לא חשנו בשריר וגם אם לא חדרנו עמוק תהיה השפעה ללחיצה. לאחר שהגענו לעומק מקסימלי בנקודה אחת, נשחרר באיטיות ונעבור כמה סנטימטרים דיסטלית וכך הלאה בערך לעד לגובה ה ASIS.
נעבור למתיחת השריר:נבקש מהמטופל לשכב על הצד כשגבו אלינו. אם מטפלים בצד ימין נשים יד שמאל על ה ILIUM כשהאצבעות חובקות את הASIS מלפנים. יד שמאל אוחזת בברך באספקט הפנימי כשהאצבעות מעט פרוקסימליות לפיקה ושוק המטופל נחה על האמה של המטפל. מותחים את הירך לExt. כשיד שמאל מונעת גלגול לאחור של אגן המטופל. לאחר מספר מתיחות איטיות חוזרים לשלב הראשון ואחר כך שוב מתיחה.
לשחרור ה PSOAS חשיבות רבה ביותר בחלק גדול מאוד מבעיות הגב אבל לא בכולן ולכן הוא לא נכנס למסגרת הטיפולים שעושים בכל מקרה כמו שני הראשונים.
האינדיקציות לכך שיש בעיה עם ה PSOAS הן: מגבלה בכיפוף הגו לאחור. ב. המטופל מדווח על כאב כשקם מישיבה או שכיבה. ג.מצב אקוטי עם "גב" תפוס=PSOAS תפוס. ד.במקרה של כאב רדיקולרי זאת תהיה הבחירה הטיפולית הראשונה.אם המטופל כאוב מאוד להתחיל עם ברכיים יותר כפופות.
4. TSTM למישרי הגו.
המטופל שוכב על הבטן המטפל לצד המטופל ובעזרת שני אגודלים בטכניקה כמעט זהה למוביליזציות transverse של SP עוברים על השרירים הפרה ספינלים. צריך לשים לב לשני הקצוות:בקצה המרוחק שבו רצוי בד"כ להתחיל, יש להתחיל בתחל של השריר על ה SACRUM במשולש שבין ה SIJ וה SP של S5 עד S1. בקצה המקורב בערך כשמגיעים לגובה T3 צריך לעשות תפנית של º90, לעבוד על הTRAPIZIUS ולעלות לאורכו לצוואר ולהמשיך במיישרי הצוואר. מתאים בעיקר כשמרגישים שהשרירים מקוצרים או שיש מגבלה בכיפוף לפנים שלא השתפרה מספיק עם הטכניקות הקודמות.
5. Lx+Tx Rot.
כשיש מגבלה ברוטציה הטיפול יהיה באופן טבעי, רוטציה. לפי העיקרון האומר שיש להתייחס לע"ש כאל יחידה אחת אני עובד על כל החוליות כולל ע"ש גבי [עד בערך T3 ].
ברוטציה לשמאל: המטופל שוכב על צד ימין. מישרים רגל ימין ומכופפים ברך שמאל בערך ל º70 , כף רגל מיוצבת ב Popliteal fossa של ברך ימין.מושכים את כתף ימין כדי לקבל רוטציה מכסימלית. יד שמאל פחות או יותר ישרה באבדוקציה מהווה משקולת שמושכת את הכתף לכיוון הרוטציה של הגו.המטפל עומד כשפניו לרוחב המיטה. מתחילים ברוטציות לע"ש גבי: יד ימין חובקת את אגן המטופל בין גוף המטפל מלפנים והאמה והמרפק מאחור,הIllume בבית השחי. כף היד מול, בערך, T10, אצבע 3 מימין ל SP של החוליה כדי למקד בה את תנועה.יד שמאל על האספקט הקדמי של כתף המטופל.
התנועה מתבצעת על ידי שילוב רוטציה של האגן בעזרת יד ימין עם מיקוד התנועה לחוליה ספציפית על ידי אצבע 3 ורוטציה לכיוון ההפוך של ע"ש גבי דרך כתף שמאל של המטופל.
התנועה נעשית כולה בעזרת הרגליים והגוף של המטפל.
לאחר שהגענו גבוהה ככל האפשר [ T3-4 ] נעבור לרוטציות של ע"ש מותני. יד ימין עוברת דיסטלית עד שכף היד מול החלק הדיסטלי של SIJ והאצבעות אוחזות ב SIJ .אמה שמאל מונחת על צלעות המטופל מעט דיסטלית ל גובה ה Xiphoide כדי לתת את Counter Rotation לרוטציה העיקרית שניתנת דרך האגן. מבצעים 2-3 תנועות רוטציה ועוברים פרוקסימלית .לאחר כמה תנועות של SIJ עוברים ל L5 וממשיכים פרוקסימלית עד שמגיעים לחוליה שבה התחלנו את הרוטציות לע"ש גבי. אפשר בהחלט לעשות חפיפה של כמה חוליות.
לאחר שעברנו על כל עמוד השידרה, נבקש את המטופל לשכב על הגב עם ברכיים כפופות ונבצע כמה תנועות של רוטציות משחררות לשני הכיוונים.
6. Lx. S/F בישיבה [LLM]
המטופל יושב על המיטה,גו ישר,ידיים מושטות לפנים בגובה הכתפיים. ל Rt.S/F : המטפל כורע מעט מימין לרגלי המטופל,יד ימין אוחזת בעקבי המטופל ויד שמאל בצד הלטרלי של ירך ימין מעט פרוקסימלית לברך. ביד ימין מושך המטפל את רגלי המטופל אליו וביד שמאל דוחף את הירך ממנו והלאה כך שהמטופל מעביר את המשקל לישבן שמאל והלאה ,מה שמכריח אותו להגיב ב S/F לצד ימין.
שש הטכניקות הנ"ל כשהן מבוצעות כהלכה יכולות לפתור 90% לפחות מכל בעיות הגב! באחריות!!!
