הטיפול בכתף

המטרה העיקרית בטיפול בכתף כמעט ללא חשיבות מהי הרקמה הפגועה היא ליצור רווח מספיק לתנועה ב-gleno humeral jt בעיקר במרווח שבין ראש ההומרוס לאקרומיון. זה נראה במבט ראשון כמעט טריוויאלי אבל יש חשיבות להבהיר ולחדד נקודה זה כי היא עיקר העיקרים לשיטתי בטיפול בכתף.
כדי להשיג מטרה זו יש לנו אוסף גדול של טכניקות טיפוליות הקשורות למפרק הכתף, אבל!, הצעד הראשון להשגת מטרה זו הוא הגמשה של עמוד השדרה הטורקלי. תנועתיות עמוד השדרה הטורקלי היא חלק אינטגראלי וחשוב ביותר בתנועת הכתף. בלעדיו לא רק שהתנועה מוגבלת אלא שמגבלה בטווחי ע"ש טורקלי עקב קיפוזה, נוקשות או שניהם הם לדעתי הגורם הבסיסי לנזק גידי בעיקר של סופרה ספינטוס שאינם ממקור טראומתי.

תנועת היישור [Extension] של ע"ש טורקלי עושה שני דברים חשובים:
1. תורמת כמה מעלות נוספות להרמת היד בנוסף לתנועה במפרק הכתף אבל, לא פחות חשוב היא לוקחת אתה את השכמה אחורה ולמטה ובכך מגדילה את המרווח התת אקרומיאלי.
בכתף יש חשיבות מיוחדת לטיפול בעמידה ובישיבה.ברגע שאנחנו עוברים משכיבה לישיבה או עמידה נכנס לפעולה המנגנון של anti gravity שבמקרה של הכתף פועל למיקום ראש ההומרוס בצורה המיטבית ביחס לגלנויד,בעוד שבשכיבה המנגנון הזה פועל ברמה הרבה יותר נמוכה וניתן בקלות לחוש בכך כשעושים תנועות כתף בשכיבה. לכן יש חשיבות רבה לטיפול בעמידה ובישיבה. במצב של כתף חריפה החשיבות של תגובת הanti gravity עולה לאין ארוך ועיקר הטיפול בכתף חריפה צריך להיעשות בעמידה או ישיבה.
לסיכום: [ברוח חג הפסח הקרב ובא]: מי שלא אמר: מרווח תת אקרומיאלי, thorax ו anti gravity לא יצא ידי חובתו בטיפול בכתף.

1. בדיקת הכתף

בהתאם לעיקרון שבו הטיפול מתייחס לטווחים בלבד ומתעלם במידה רבה מהרקמות הפגועות הבדיקה תהיה בעיקרה בדיקת טווחים בלבד. התנועות הנבדקות בבדיקה הראשונית הן Flexion Abduction ו Hand Behind Back זה הכל!
אין לי התנגדות עקרונית לכל בדיקה אחרת אבל הבודק צריך לשאול את עצמו מה בדיוק הוא הולך לעשות עם האינפורמציה שתתקבל.
ממצאים המתקבלים מהסתכלות כמו Winging של השכמה, אטרופיית שרירים וכו' הם בעלי חשיבות בהמשך אבל הטיפול הראשוני יהיה כמעט בכל מקרה טיפול בטווח.

2. הטיפול בכתף

כמעט ללא יוצאים מן הכלל יתחיל הטיפול בכתף בטיפול בעמוד שדרה כשהמטרה העיקרית היא עידוד Extension. בדיקת הFlexion של הכתף לאחר טיפול ב-Thorax תחסוך הסברים נוספים.
המשך הטיפול יהיה בדרך כלל טכניקות הנעשות בעמידה ורק אחר כך טכניקות המתבצעות בשכיבה ובישיבה.
הטכניקות שיובאו להלן מתחלקות לטכניקות שידועות בדרך כלל לרוב הפיזיותרפיסטים בעיקר טכניקות של מייטלנד ומליגן כולל טכניקות כאלה שעשיתי להן איזושהי אדפטציה וטכניקות שלי שמתחלקות לשני סוגים עיקריים:
1.TSTM [Transverse Soft Tissue Mobilization ] שהיא טכניקה לטיפול ברקמה רכה שיש רבות שדומות לה אבל אין אחת שתשווה לה,בעיקר בכך שהיא מדויקת,ספציפית ומאוד מאוד אפקטיבית.
2.LLM [Long Lever Mobilization ] שהיא טכניקה המניעה מספר גדול של מפרקים, בניגוד לרוב הטכניקות שמתרכזות במפרק אחד והיא פועלות על רקמות רחוקות מנקודת האחיזה, קצת כמו Combined Movement אבל ממש לא אותו דבר. LLM מחייבת יתר זהירות ופיתוח סוג של תחושה מרחוק עקב המנוף הארוך אבל הדברים האלה יבואו מעצמם במשך הזמן. יתרונה לדעתי הוא בכך שהיא משתפת את כל הגורמים בתנועה ולא רק פרק ספציפי ובכל מקרה היא מאוד מאוד אפקטיבית.

3. הטכניקות

1. Cx,Tx,Lx longitudinal :כמו p/a של מייטלנד אבל עם הקפדה על מוביליזציה לפי הכיוון של הפסטים שהם בעיקרון פחות או יותר בכיוון העיניים בע"ש צווארי וגבי.
זוהי המוביליזציה החשובה ביותר בכל בעיית כתף והיא תעשה ראשונה ברוב המכריע של המקרים


2. gleno/humeral Extensio/Flexion
[LLM ] [ימין]
המטופל עומד ,המטפל מאחוריו, יד שמאל עוטפת את הכתף מלפנים כדי לשלוט במה שקורה לראש ההומרוס. יד ימין אוחזת בשורש כף יד ימין של המטופל ומביאה אותה לסוף טווח הExt. ומוסיף מתיחה עדינה.מוריד את יד המטופל לצד הגוף ומרים לFlex. ושוב מתיחה וחו"ח.[3-4 חזרות]
שים לב עד כמה המתיחה ל Ext. משפרת את הFlex !

3. gleno/humeral ↔.90ºAbd. [LLM]
המטפל עומד לצד המטופל.מרפק המטופל כפוף ומונח על כתף המטפל.שתי ידי המטפל חובקות את ראש ההומרוס מעט דיסטלית לאקרומיון.המטפל מפעיל לחץ בכיוון לונגיטודינלי. ניתן לשלוט בזוית על ידי כיפוף ויישור רגלי המטפל,הוספת דרגש וכו'
בדוק את השיפור באבדוקציה.


4. gleno/humeral ↔0º [LLM]
המטפל עומד לצד המטופל.מרפק המטופל כפוף º90. המטפל אוחז בזרוע המטופל מעט פרוקסימלית לאפיקונדילים ומותח כלפי מטה. כאן צריך שיתוף פעולה קצת מורכב של המטופל שצריך מצד אחד להיות עם גו יציב פחות או יותר ומצד שני לשחרר את הכתף. בדוק אם יש שיפור ב Flex.


5. g/h ↓0º [מייטלנד] אפשר ורצוי להוסיף חצי גליל בערך בגובה T4 כדי לקבל Tx Ext.

6. g/h↔EOR Flex [מייטלנד]


7. g/h↔90º Abd [מייטלנד]


8. g/h int/ext Rot. 90º Abd [LLM ]
המטופל שוכב על הגב קרוב לקצה המיטה כאשר כחצי הזרוע מחוץ למיטה.המטפל עומד כשפניו וגופו למטופל. לטיפול בכתף ימין. סיבוב חיצוני: יד ימין של המטפל אוחזת במרפק ויד שמאל בשורש כף יד המטופל. שומרים ביד ימין על מיקום הציר וביד שמאל מסובבים לסיבוב חיצוני עד לסוף הטווח.בעדינות ובשילוב של תנועות אוסצילטוריות ומתיחות מנסים להגדיל את הטווח. רק ניסיון עם מטופלים רבים ייתן לנו את המידה עד כמה אפשר ללכת עם התנועה. כאב הוא לא פרמטר עיקרי בעניין זה אלא יכולת להרגיש את הפרק מרחוק. טווח סביר צריך להיות כ º100º,120. סיבוב פנימי: להחליף ידיים. במידה ויש חשש ליציבות המפרק מקבעים את המרפק עם האגן שלנו ואז יש יד חופשית לייצב את הכתף.כתף לא תהיה תקינה עד שתנועות אלה לא יהיו מלאות וללא כאב [יש דמיון וקשר להתייחסות ל Quadrant אצל מייטלנד].
טכניקה זו משפרת בעיקר אבדוקציה ולכן יש לשלב אותה עם הטכניקה הקודמת [7]


9. TSTM לBiceps וPectoralis º0 ו EOR
אחזקת הידיים בדיוק כמו מוביליזציות → [Transverse] וגם הביצוע דומה אלא שמדובר על רקמה רכה.

10. שחרור שכמה
זוהי מוביליזציה מיוחדת שלא נכנסת לשום קטגוריה קיימת והיא קשה יחסית לבצוע. היא גם מהווה סוג של בדיקה הן לתנועתיות השכמה והן לקיצורים בקפסולה. היא מטפלת בשני אלמנטים במקביל: תנועתיות השכמה על ה Thorax והחלק העליון של הקפסולה בשתי פזות של התנועה.
המטופל שוכב על הגב, ממש בקצה המיטה. המטפל עם פניו למטופל. לטיפול ביד ימין: יד שמאל של המטפל בין השכמה למיטה כשהאצבעות אוחזות בגבול המדיאלי של השכמה. יד ימין אוחזת במרפק המטופל כאשר הוא כפוף כ º90 והאמה מונחת על זרוע המטפל.בתנועה משולבת ואיטית לוקח המטפל עם יד ימין את הכתף לאבדוקציה וביד שמאל את השכמה לאבדוקציה ו Upward Rotation ממשיכים לאט לאט בערך עד 90º אבדוקציה וסוף הטווח בשכמה ואז מנסים במתיחה איטית להגדיל את טווח השכמה. כאשר מרגישים שאין יותר התקדמות בשכמה מייצבים את האחיזה בשכמה ומתחילים להחזיר את הכתף ל-Adduction אבל מונעים מהשכמה לחזור ל- Downward Rotation אם מצב הקפסולה תקין, נוכל לעשות את כל הדרך חזרה עד הצמדת המרפק לגוף. אבל, אם מגבלה שמקורה [כנראה] בקפסולה או ברקמות רכות אחרות שבין ראש ההומרוס לאקרומיון. לא נוכל להגיע עם המרפק לגוף.במצב זה יש לבצע מתיחה עדינה ולחזור על הפעולות באלה במספר טיפולים עד הגעה לטווח מלא.[לא ניתן לעשות עם ציפורניים]

11. acj,scj ↔↓+ g/h H/F [מייטלנד]
Flexsion Horizontal היא תנועה חשובה לכתף בכלל ובסוף הטיפול היא צריכה להיות מלאה. יש לה חשיבות מיוחדת כאשר יש כאבים בלילה. מגבלה ב H/F =כאבי כתף בעיר בלילה.מוביליזציה של acj ו scj משפרת H/F .
בודקים H/F: המטופל שוכב על הגב.ליד ימין: המטפל עומד לימין המטופל עם הפנים אליו, יד שמאל עוטפת את הכתף.יד ימין אוחזת במרפק הרפוי לחלוטין של המטופל ולוקחת את התנועה למקסימום H/F. מנסים קצת להוסיף לתנועה הקיימת.
מחזירים את היד לצד הגוף ועוברים למוביליזציות של acj ו scj.
acj:בפעם הראשונה ↔בלבד .בפעם השנייה מוסיפים גם ↓. [כואב בד"כ]
עוברים ל↓ scj וממשיכים ל H/F.תמיד יהיה שיפור. עושים מתיחות ל H/F וחוזרים על הפעולות 2-3 פעמים.
בפגישה הבאה המטופל יביא לכם בונבוניירה בתודה על כך שהוא סוף סוף ישן בלילה

12.Tx+g/h Ext. על גליל גדול. [VVLM]
שילוב מנצח של כל מרכיבי התנועה.
המטופל יושב על קצה המיטה כשגבו לאורך המיטה ברכיו כפופות וכפות רגליו על המיטה. מניחים את הגליל על המיטה צמוד לגב המטופל. בטיפול בכתף שמאל. המטפל נמצא מול הכתף יד שמאל עוטפת את הכתף יד ימין אוחזת במרפק. מבקשים מהמטופל להרים אגן כך שגבו על הגליל במרכז ה Thorax בערך. מנחים את המטופל להיות במכסימום Extension כולל הצוואר ומביאים אותו למכסימום Extension בכתף המטופל כשבמקביל הוא עושה את זה אקטיבי בכתף השניה.חוזרים על כל התנועה –גב +כתף 4-5 פעמים.