פיזיותרפיה וטיפול מנואלי

פיזיותרפיה וטיפול מנואלי לאחר שהבהרתי את עמדתי לגבי מה שאינו ראוי בטיפול הפיזיותרפי – בעיקר אלקטרותרפיה ובהקשרים מסוימים גם תרגילים. זהו המקום להבהיר מהו הטיפול הפיזיותרפי הראוי לדעתי. מתוך הכותרת מפוסטים קודמים ברור לגמרי שלדעתי הטיפול המנואלי הוא הטיפול האפקטיבי ביותר בהקשר של טיפול פיזיותרפי. כאן אולי המקום להבהיר, אם יש צורך בכך, שהתחום בפיזיותרפיה שעליו אני מדבר הוא עבודת המכון או מה שקרוי בעיות שריר שלד או טיפולים אורטופדים. כניסה להגדרות נוספות רק תסבך את המצב. אומר רק שהתמחויות אחרות בפיזיותרפיה כמו: שיקום נירולוגי, התפתחות הילד, טיפול וסטיבולרי ועוד ועוד, אינם בתחומי התמחותי ואין לי מה לומר בעניינם. יש כל כך הרבה בלבול וחוסר בהירות בנושא שיש תחילה להבהיר כמה דברים. ראשית, כאשר מדברים על טיפול מנואלי זה לא אומר דבר מעבר לעובדה שהטיפול נעשה אמצעות הידיים. יבוא יום, ותהיה לנו משנה סדורה, מבוססת מדעית, עם מערכת הכשרה והסמכה מקובלת על כולי עלמא למטפלים מנואלים. כעת אין זה המצב. יש כירופרקטים, אוסטאופטים, מעסים, וכמובן פיזיותרפיסטים המטפלים בין היתר או בלעדית בטכניקות מנואליות. בפוסט זה אני מבקש להבהיר את דעתי האישית בתחום: מהו טפול מנואלי, מה מטרת הטיפול המנואלי, מדוע לדעתי זהו הטפול החשוב, האפקטיבי וכמעט היחיד שבו יש להשתמש בטיפול במכון. ומצד שני מדוע בחוגים רחבים בפיזיותרפיה מיחסים לו חשיבות נמוכה ופיזיותרפיסטים רבים כל כך ממעטים להשתמש בו אם בכלל. מדוע יש קושי רב מאוד לתקף אותו מבחינה מדעית, וכיצד זה ניתן בכל זאת. מהו אם כן טיפול מנואלי. ( אם יש צורך אזכיר שוב שזוהי דעתי בלבד ). יש חשיבות לכך שהטיפול המנואלי הוא, ובכן...מנואלי. כלומר מתבצע בעזרת הידיים. אבל, עובדה זאת רק מגדירה את הכלי ולא את המטרה או הפעולה. אם יום אחד יוכלו להגיע לאותה תוצאה בעזרת מכשור כלשהו שיקל וייעל את העבודה מבחינתי זה בסדר גמור. המטרה בטיפול מנואלי היא אחת ויחידה: שיפור טווח, או במילים אחרות הארכה של רקמה מסוימת לאורך הדרוש לתפקוד תקין וללא כאבים. הזכרתי כבר במקומות אחרים שלדעתי רוב הבעיות שבהן אנו נתקלים במכון מקורן בקיצור של רקמה ובפתרונן בהארכתה. כמובן, הדברים מורכבים מכפי שאפשר לומר במשפט אחד. למשל מהו האורך התקין של שריר ? ביודענו שהשריר הוא רקמה שתפקידה הבסיסי הוא להביא לפעולה על ידי התכווצות ולכן האורך שלה משתנה כל הזמן. לכן, נאמר כאן ועכשיו, ישנם סייגים רבים לקביעה שהבעיה הבסיסית אצל המטופלים בבעיות שריר שלד היא קיצור של רקמה אבל זה לא משנה את העובדה שזו אכן הבעיה הבסיסית והעיקרית ופתרונה יביא לפתרון רוב הבעיות המגיעות לפתחנו במכון. הגדרנו אם כן את המטרה בטיפול המנואלי. מהי הפעולה שמגשימה את המטרה? גם כאן לשיטתי יש תשובה אחת בלבד: מתיחה. הדברים הם אם כן פשוטים בבסיסם : המטרה שיפור טווח על ידי הארכת הרקמה והאמצעי הוא מתיחה של רקמת המטרה. טיפול מנואלי הוא אם כן מתיחה שיטתית של הרקמה כדי להביא לטווח תנועה מלא וחופשי מכאב. ולכן, משפט שאומר למשל ש"טכניקה" X טובה לטיפול בכתף הוא מבחינתי משפט חסר תוכן ממשי. הכתף כואבת בתנועה מסוימת כיוון שהיא גורמת למתח של רקמה מסוימת, והטכניקה לטיפול בבעיה היא כזאת שתמתח ותאריך את אותה הרקמה, ואידך זיל גמור.* כעת נותר לברר: 1. מה מונע מטיפול מנואלי להיות הטיפול העיקרי בפרקטיקה במכון. 2. מדוע קשה לתת תיקוף מדעי לטיפול מנואלי. 3. כיצד בכל זאת ניתן לתקף טיפול מנואלי מבחינה מדעית. מה מונע אם כן מטיפול מנואלי להיות בקונצנזוס של הפיזיותרפיסטים המטפלים בבעיות שריר שלד. אני מעריך שתשובתי לא תנעם לפיזיותרפיסטים רבים ממש כפי שביקורתי על טיפול באלקטרותרפיה וטיפול על ידי תרגילים עוררה ומעוררת תגובות קשות. אבל איני פטור מלומר אותם. עד כמה שהמטרה והפעולה פשוטים בבסיסם. בפועל, כדי לבחור בטיפול הנכון ולבצע אותו כהלכה דרוש ידע רב, ניסיון רב וחשיבה מרובה. כדי לסבר את הדעת אתן דוגמא, ושוב אדרש לכתף. נניח שהגיע לטיפולנו אדם שכתפו כאובה וכל תנועה גורמת לו ייסורים קשים. איזו רקמה מעורבת, השריר שמרים את היד או האנטגוניסט?. מדוע הכאב כל כך חריף וזאת בניגוד לכאבי כתף שמורגשים רק בסופי טווח של תנועות מסוימות? אם זיהינו את הרקמה שמייצרת את הכאב אבל כל נגיעה בה מחריפה את הכאב. כיצד נטפל ?. אם בחרנו לטפל ( למתוח ) ברקמה מסוימת, כמה עמוק בטווח נטפל? ואם הטיפול החריף את הסימפטומים, האם פירוש הדבר שנקטנו בפעולה שגויה? וכו' . התשובות לכל השאלות האלו יהיו תמיד טיפול מנואלי, אבל היכן, כמה, לאיזה עומק ,לאיזה כיוון זה תלוי כאמור בידע, ניסיון וחשיבה מרובה, ולהגיע להחלטות נכונות ולבצען כהלכה דורש שנים רבות של לימוד וניסיון. למי יש חשק וזמן?. ועוד: טיפול מנואלי דורש מגע פיזי עם המטופל ועד כמה שזה נשמע אבסורד, יש פיזיותרפיסטים הסולדים ממגע פיזי. הוא גם קשה פיזית, בבוודאי כאשר צריך לעשות 10 עד 20 טיפולים ביום. מדוע קשה לתת תיקוף מדעי לטיפול מנואלי? את התשובה ניתן לדעתי למצוא בתשובה לשאלה הקודמת. מספר הפרמטרים המעורבים בהחלטה הטיפולית ובדרך ביצועה הוא רב כל כך שכמעט ולא ניתן להשוות אפשרויות שונות ודרכי פעולה שונות. ושוב דוגמא מהכתף : אם נטען ש PA היא טכניקה אפקטיבית לכתף. האם נוכל לומר שביצוע הטכניקה זהה אצל שני מטפלים שונים? האם נוכל לומר שהבעיה שבעטיה אנחנו מבצעים את הטכניקה היא אותה בעיה? מה ניקח כסימן לשיפור או החמרה?. כאמור הבעיה היא שלא ניתן לבודד פרמטר אחד או שניים ולהשוות. מה כן ניתן לעשות וגם פה אני קצת מסופק בתוקף המדעי. התשובה לדעתי היא סטטיסטית. *והיתר צא ולמד (ארמית) נקרא שוב לכתף לעזרתנו. נבחר לדוגמא 20 מטופלים עם כאבי כתף ואם חוקי הסטטיסטיקה דורשים אף יותר מ 20. נחלק אותם אקראית לשתי קבוצות נקבע לנו 3 שאלות רלוונטיות : כאב, טווח, פונקציה. כעת, קבוצה אחת תטופל על ידי מטפל מנואלי כאשר יוגדרו מראש פרמטרים של הכשרה וניסיון. וקבוצה שניה תטופל על ידי מטפל הדוגל למשל, בתרגילים בלבד. נשווה סטטיסטית בלבד את התוצאות: ירידה ממוצעת בכאב, שיפור ממוצע בטווח, שיפור ממוצע בפונקציה. נראה לי שזו הדרך הקרובה ביותר לתיקוף מדעי של גישה טיפולית אחת מול גישה טיפולית אחרת. ועוד בעניין התקוף המדעי. בפוסט קודם המטפל בדיוק בעניין זה הבעתי את דעתי על כך שהבסיס המדעי של מקצוע הפיזיותרפיה רופף ביותר. עד שהטיפול המנואלי לא יתוקף מדעית הוא יצטרף לכל הגישות האחרות הנהוגות בפיזיותרפיה ( צריך כאן לציין שהגישות של Mulligan ו McKenzie כן מתוקפות מדעית, אבל, יש לשים לב ! הגישה של Mulligan היא בעיקרה טיפול מנואלי ופרט למוביליזציות עצמיות אין בה תרגילים והגישה של McKenzie מבוססת בעיקר על תרגילים. כלומר, השיטות הבודדות בפיזיותרפיה שיש להן תיקוף מדעי כלשהו סותרות זו את זו בגישתן לטיפול) אגב, אני משתמש הרבה מאוד בטכניקות שמקורן בגישה של Mulligan ואני חושב שבבסיסה היא תורמת רבות לטיפול המנואלי. אני שוקל דרך אגב, אם לא יהיה זה נכון לייצר בעתיד תת התמחות בפיזיותרפיה במכון: מומחה בטיפול מנואלי ,מומחה בטיפול בתרגילים ואולי אפילו מומחה בטיפול אלקטרותרפי. וכך, חולה יופנה בהתאם לקריטריונים שיקבעו לאחד מסוגי ההתמחויות ובמידה ולא ישתפר יועבר למומחה אחר. כך נוכל מצד אחד לראות מהי הגישה האפקטיבית יותר מצד אחד ומצד שני לשכלל מאוד את הטיפול במכון ואולי גם לתקף באופן ברור יותר גישות, טכניקות ופרוצדורות טיפוליות מבחינה מדעית.